건강보험 본인부담상한제와 재난적의료비 지원: 대상·기준·신청 방법

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본인부담상한제는 연간 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외) 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자 및 피부양자에게 돌려주는 제도입니다. 보건복지부 보도자료에 따르면 2025년 기준 개인별 상한금액은 89만 원부터 1,074만 원까지입니다.

2025년 진료 건에 대한 개인별 본인부담상한액이 확정되어 8월 31일부터 초과금 지급 절차가 시작되었습니다. 지급동의계좌를 신청한 사람은 별도의 신청절차 없이 사전 등록된 계좌로 9월 2일부터 순차적으로 자동 지급되고, 그 외 대상자는 지급신청 안내문을 받은 뒤 공단 누리집·건강보험25시(모바일 앱)·팩스·전화·우편·방문으로 신청하면 됩니다. 동일 요양기관에서 지출한 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액인 826만 원을 이미 초과한 경우에는 공단이 요양기관으로 미리 지급합니다.

재난적의료비 지원은 소득수준에 비해 과도한 의료비를 부담하는 가구에 비급여를 포함한 의료비의 일부를 지원하는 사업입니다. 입원은 모든 질환, 외래는 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상질환)이 대상이며, 소득하위 50%(기준 중위소득 100%이하)가 대상이고 재산 과세표준액 5억 4천만원(시가 약 11억원) 초과 고액 재산 보유자는 제외됩니다. 본인부담의료비 총액이 기초생활수급자·차상위계층은 100만원, 기준 중위소득 50% 이하는 200만원을 초과하거나, 기준 중위소득 100% 이하는 연소득 대비 15%를 초과해야 합니다.

지원 수준은 연간 2천 만원 한도 내에서 본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금의 50%이고, 지원일수는 입원 및 외래 진료를 합하여 180일까지입니다. 필요하다고 인정되는 경우 개별심사를 통해 최대 1천 만원까지 추가 지원될 수 있습니다. 신청은 환자(또는 대리인)가 국민건강보험공단 지사에 하며, 신청기간은 퇴원 후 180일 이내입니다.

자주 묻는 질문

출처

• 의료비 부담 완화 위해 226만 명에게 본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급 (보도자료) · 보건복지부
• 재난적의료비 지원 사업 안내 · 국민건강보험공단